Ayer terminé la rotación de 3 semanas en la sala de medicina interna y comencé la semana de consultas externas. Como interno, al recorrer la sala estaba tan ocupado manejando las tareas asignadas que no tenía tiempo para entender completamente cómo se llevaba a cabo el cuidado real de los pacientes. Al tener que escribir las notas de progreso detalladamente, una característica de Estados Unidos, puede que haya sido demasiado consciente de los registros y no haya comprendido el proceso de tratamiento real, y algunas decisiones médicas se tomaban sin pasar por interns, lo cual me impedía seguir el proceso. Sin embargo, como segundo año ahora, al recorrer la sala durante la rotación estoy más involucrado en las decisiones clínicas y puedo seguir el proceso de tratamiento con más facilidad que antes. A pesar de que podría haber muchas carencias en mi primera rotación en la sala, espero mejorar en el futuro. Organizar las notas de progreso, revisar los contenidos de consultas, entre otros, son las principales tareas. La labor de un residente de medicina interna en la sala se trata esencialmente de la gestión de la sala. Esto implica desde la admisión del paciente, administrar el tratamiento adecuado según el motivo de la admisión, evaluar el progreso del tratamiento y la posibilidad de alta, y hasta el alta del paciente (aunque esto se decide en consulta con el hospitalista responsable del ingreso). También es crucial asegurarse de que se realicen a tiempo las acciones necesarias durante este proceso (exámenes apropiados, procedimientos, etc.). Los hospitales en Estados Unidos tienen un sistema bien establecido de apoyo social para los pacientes. Cuando un paciente es dado de alta, hay personas que evalúan si el paciente puede ir a casa, si necesita la ayuda de una o más personas, si esa ayuda puede ser suficiente con un servicio de visitas a domicilio o si necesita rehabilitación, cuánto tiempo necesitaría en un hospital de rehabilitación o un hogar de ancianos, etc. Comunicar y coordinar estos destinos de alta con tales personas también es una parte de las tareas del residente. (Claro, estos aspectos pueden variar dependiendo del hospital). Aunque puede haber diferencias entre hospitales, en nuestro hospital, el equipo de sala se compone de un hospitalista responsable del ingreso, un residente y un interno. Cada equipo maneja un máximo de 14 pacientes, y si se supera este número, el hospitalista se encarga del exceso de los pacientes. La mayoría de los pacientes hospitalizados reciben tratamiento por un corto período (2-3 días) y son dados de alta. Sin embargo, también hay casos en que la hospitalización se prolonga por razones sociales (como seguros de salud que no cubren los centros de rehabilitación necesarios tras el alta). Normalmente, se admiten entre 3 y 4 nuevos pacientes cada día, y se da de alta a una cantidad similar. Por lo tanto, inevitablemente uno debe considerar quién está lo suficientemente recuperado para ser dado de alta y qué es necesario para dicha alta. En este proceso, uno se planteará cómo evaluar el estado del paciente y qué se necesita para mejorar dicha condición. Este es el área donde mejor se aprovechan los conocimientos clínicos. Al ver pacientes, inevitablemente uno descubrirá áreas donde su conocimiento es insuficiente, y pensará que habría sido mejor saber más detalladamente sobre ciertos aspectos. Este será un área que necesitará mejoras continuas.

Aunque accidentalmente parece que he dado una visión general sobre las labores en la sala de medicina interna, ese no era mi objetivo al escribir este texto. Simplemente quería hablar de algunas ocasiones en que tuve que dar malas noticias durante estas últimas 3 semanas.

Hay dos cosas con las que, como residente de medicina interna, no puedo acostumbrarme. Una es la “discusión sobre los objetivos del cuidado” (goals of care discussion). No estoy seguro de cómo traducirlo exactamente al coreano, pero es una entrevista con el paciente y su familia cuando se considera que el tratamiento agresivo no proporcionará beneficios reales en pacientes con mal pronóstico. Es un proceso donde se discute y decide qué plan de tratamiento es el mejor para el paciente junto con el representante de salud del paciente (health care proxy) y, si es posible, el propio paciente. En este proceso, la familia y el representante pueden decidir rechazar el tratamiento de soporte vital y optar por cuidados paliativos, o continuar con el tratamiento. Dado que hay tantas vidas y objetivos como personas en el mundo, el papel del médico es proporcionar información objetiva médica (como el pronóstico del paciente) y dejar la decisión de cuál es el mejor curso a seguir para el propio paciente y su familia. Evidentemente, no es una discusión fácil. Primero, hay que hablar del mal pronóstico y esto ya es difícil. A pesar de que en la facultad de medicina se enseña cómo dar malas noticias, la práctica en el entorno real es diferente a los escenarios de entrenamiento, por lo que inevitablemente se sigue el principio general pero se comunica de varias maneras. Aunque no ocurrió en la sala, una vez informé a la familia de un paciente sospechoso de daño cerebral anóxica (anoxic brain injury) debido a una parada cardíaca sin respuesta a estímulos por más de una semana, diciendo que la recuperación sería difícil y deberían considerar los cuidados paliativos. Sin embargo, milagrosamente, el paciente comenzó a responder al día siguiente, recuperó la conciencia y fue dado de alta. Cuando me encontré con el paciente y su familia varias semanas después en la consulta, me sentí feliz pero también en parte confundido. Además de las discusiones sobre los objetivos del cuidado (goals of care discussion), hay muchas otras ocasiones en que hay que dar malas noticias. Desde el descubrimiento de enfermedades crónicas que requerirán medicamentos a largo plazo como la diabetes, hipertensión y dislipidemia, hasta enfermedades terminales como inmunodeficiencias o cáncer, hay muchas noticias difíciles de comunicar. Ponderando cómo transmitir estos hechos de la manera más precisa y con suficiente consideración será un continuo desafío. También tuve que comunicar tales noticias durante la rotación en la sala, y siempre pensé que podría haber transmitido mejor los hechos. ¿Me acostumbraré a esto en el futuro? No lo sé. Es un área que requiere mucha práctica.